Formulaire d'inscription aux activités Pour vous inscrire, complétez le formulaire ci-dessous. **Prendre note que les activités sont réservés aux proches aidants uniquement. Formulaire Activité Choix de l'activité * Atelier - Laisser la place aux plaisirs Atelier pour homme proche aidant Atelier - Mon deuil et celui de mon proche face à la perte d'autonomie Atelier - La santé au quotidien Café-rencontre - Sujet libre Atelier - La culpabilité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Date de l'activité Nom * Nom Prénom Prénom Nom de famille Nom de famille # de téléphone * Courriel * Je demeure à: (nom de la ville) * Êtes-vous membre * Oui Non Je suis proche aidant de * conjoint parent ami enfant Autre Je suis proche aidant de Je suis proche aidant depuis (année) * If you are human, leave this field blank. Soumettre