Journal de bord - Répit à domicile Journal de bord - Répit à domicile Date * Nom du proche aidant * Nom du proche aidant Premier Premier Dernier Dernier Nom du participant * Nom du participant Premier Premier Dernier Dernier Nom de l'accompagnateur-répit * Nom de l'accompagnateur-répit Premier Premier Dernier Dernier Courriel * Proche aidant présent à votre arrivée Oui Non Autre si autre, précisez: Proche aidant présent lors de votre départ Oui Non Autre si autre, précisez État général Très bon Bon Passable Difficile Précision(s) État physique Très bon Bon Passable Difficile Précision(s) Médication N/A Prise Non prise Appétit N/A Bon Faible Aide à la toilette N/A Oui Non Changement(s) de culotte(s) N/A Oui Non Activité(s) réalisée(s) Sortie(s) en voiture Oui Non Si oui, quel(s) endroit(s) Niveau de satisfaction générale du participant Élevé Moyen Faible Commentaire(s) reCAPTCHA If you are human, leave this field blank. Soumettre
