Journal de bord - Répit à domicile Journal de bord - Répit à domicile Date * Nom du proche aidant * Nom du proche aidant Premier Premier Dernier Dernier Nom du participant * Nom du participant Premier Premier Dernier Dernier Nom de l'accompagnateur-répit * Nom de l'accompagnateur-répit Premier Premier Dernier Dernier Courriel * Proche aidant présent à votre arrivée OuiNonAutre si autre, précisez: Proche aidant présent lors de votre départ OuiNonAutre si autre, précisez État général Très bonBonPassableDifficile Précision(s) État physique Très bonBonPassableDifficile Précision(s) Médication N/APriseNon prise Appétit N/ABonFaible Aide à la toilette N/AOuiNon Changement(s) de culotte(s) N/AOuiNon Activité(s) réalisée(s) Sortie(s) en voiture OuiNon Si oui, quel(s) endroit(s) Niveau de satisfaction générale du participant ÉlevéMoyenFaible Commentaire(s) reCAPTCHA Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ. Soumettre
